논문 읽어주는 남자
슬굴곡근 또는 슬괵근이라고도 불리는 햄스트링(hamstring)은 허벅지 뒤쪽(posterior)의 근육(muscle)으로, 고관절(hip joint)과 슬관절(knee joint)을 경유하며, 하지 움직임(movement) 시에 다양한 역할로 기능하는 근육(muscle)입니다. 정렬(alignment), 안정성(stability), 보행(gait) 등과 같은 기본적인 사항에서 중요한 기능을 담당하며, 스프린트(splint)와 같은 폭발적인 힘 생산(force production)ㅔ 시에서도 중요한 역할을 담당하고 있습니다.
문제는 위와 같은 이유들에 의해, 너무 많은 스트레스를 감당하게 된다는 것입니다. 그로 인해, 근섬유(muscle fiber)가 매우 질기고 강한 특성을 지니고 있음에도, 쉽게 손상(injury)을 당하는 근육(muscle)이 됩니다. 예를 들어, 다양한 스포츠 종목에서의 운동선수들이 햄스트링 좌상(hamstring strain)을 당하기도 하고, 과도하게 유연성(flexibility)이 강조되는 특정 움직임(specific movement)을 반복적으로 수행하는 사람들에게서도 손상(injury) 유무가 쉽게 관찰됩니다.
이전에도 여러 차례 햄스트링(hamstring)에 대한 포스팅을 작성한 적이 있었습니다. 햄스트링(hamstring)에 가해지는 스트레칭에 대해서, 그리고 강화운동(strengthening exercise)에 대해서 다룬 내용이었습니다. 이전의 포스팅에서도, 본 포스팅의 주제처럼 재활적인 측면에 대한 내용을 소개했었지만, 본 포스팅만큼 심층적으로 다루지는 않았습니다. 본 포스팅에서는 사람들이 자주 겪게 되는 햄스트링 부상(hamstring injury)과에 대해서, 대표적인 손상 기전(injury mechanism)과 함께, 지금껏 유의하다고 알려져온 재활적인 측면의 훈련(training)을 소개한 내용을 담고 있습니다.
햄스트링 부상(hamstring injury)과은 다양한 스포츠 종목에서 가장 빈번하게 발생하는 손상(injury) 중 하나입니다. 높은 재발률 때문에 근본적인 치료가 어려우며, 이로 인해 많은 환자들이 좌절감을 겪기도 합니다. 햄스트링 좌상(hamstring strain)은 22~34%의 높은 재발률로 보고된, 운동선수가 입게 되는 모든 부상(injury) 중 12~16%를 차지합니다. 또한, 재발성 햄스트링 좌상(hamstring strain)은 처음 입게 되는 햄스트링 좌상(hamstring strain)보다 훨씬 많은 시간 동안 손상(injury)을 초래하는 것으로 나타났습니다. 이와 같은 비율을 감소시키려면, 부상(injury) 위험의 잠재적인 요인을 먼저 파악한 다음, 적절히 대응해야 합니다. 햄스트링 부상(hamstring injury)과에 대한 위험 요인에 초점을 둔 수많은 연구가 존재하지만, 이러한 위험 요소의 확인과 함께 재발률의 위험을 감소시키는 데에 중점을 둔, 재활적인 측면과 관련하여 높은 수준의 증거가 부족합니다. 본 임상자료의 목적은, 이와 같이 재발률에 기여하는 위험 요소를 조사하고 재발률을 낮추기 위해 고유한 재활적인 전략을 제안하는 것입니다.
햄스트링 부상(hamstring injury)에 대한 위험 요소에는 무엇이 있을까요?
유연성(flexibility) 감소, 근력(strength) 저하, 근육 피로(muscle fatigue), 열악한 코어 안정성(core stability), 준비운동(warm up) 부족, 요추(lumbar) 부정렬(malalignment), 그리고 과거 손상력(injury)과 같은 햄스트링 부상(hamstring injury)과에 대한 몇 가지 위험요인이 다양한 학술에서 제시되었습니다. 이전의 햄스트링 부상(hamstring injury)과은 햄스트링(hamstring)을 억제(inhibition)하는 가장 일관된 위험 요소인 것으로 보여집니다. Engebretsen 등은 500명의 아마추어 축구선수를 대상으로 검사를 시행했으며, 모든 위험인자 중에서 이전의 급성 햄스트링 좌상(acute hamstring strain)이 재발성의 가장 강력한 위험인자임을 밝혀냈습니다. 이전의 햄스트링 좌상(hamstring strain)은 재발(recurrence) 위험을 2~6배 증가시키는 것으로 나타났습니다.
햄스트링 부상(hamstring injury)의 기전(mechanism)은 무엇일까요?
햄스트링 부상(hamstring injury)과은 다양한 운동상황에서 발생할 수 있으며, 이로 인해 여러 가지 유형의 손상(injury)이 발생하며, 각각 독특한 기전(mechanism)이 존재합니다. 첫 번째는 마치 하이킥(high kick)을 차는 상황과 같이, 극단적인 관절(joint) 위치에서 근육(muscle)이 늘어나는 동안(lengthening) 발생합니다. 이러한 부상(injury)은 일반적으로 반막양근(semimembranosus) 힘줄(tendon)에서 발생하며, 초기에는 보다 덜 심각하지만, 궁극적으로 다른 기전(mechanism)에 의한 햄스트링 손상(hamstring injury)보다 더욱 긴 회복(recovery) 시간이 필요합니다.
햄스트링 좌상(hamstring strain)의 두 번째 기전(mechanism)은 전력질주를 하는 중에 발생합니다. 햄스트링 좌상(hamstring strain)이 발생하는 스프린트(splint)의 특정 단계(입각기(stance phase) 또는 늦은 유각기(swing phase) 단계)에 관해서는 문헌상에 몇 가지 논쟁이 남아있습니다. 단거리 경기의 초기 입각기(stance phase) 동안 발생하는 햄스트링 부상(hamstring injury)과을 지지하는 사람들은, 근육(muscle)이 높은 지면 반반력(ground reaction force)의 결과로, 근육(muscle)이 대부분의 힘을 흡수하는 것이 해당 단계임을 시사하고 있습니다. 점프(jump)와 호핑(hopping)에서의 슬개건(patella tendon) 및 전력질주에서의 아킬레스건(achilles tendon)의 생체 내 연구는, 편심성 유각기(eccentric swing phase)와는 반대로 동심성 입각기(concentric stance phase)에서 훨씬 높다는 것을 보여주고 있으며, 이는 햄스트링(hamstring)에도 적용될 수 있습니다. 물론 햄스트링(hamstring)이 유각기(swing phase) 단계에서 쉽게 부상(injury)을 당할 수 있다는 증거도 존재합니다. 이전 연구에 따르면, 햄스트링(hamstring)은 운동에너지(kinetic energy)를 흡수하고 하지(lower limb)를 천천히 수축(contraction)시키기 위해, 움직임(movement) 후반부인 유각기(swing phase) 단계에서 많은 양의 스트레스를 받고 있는 것으로 나타나고 있습니다. Schache 등은 생체역학적인 연구를 통해서, 스프린트 사이클(splint cycle)의 유각기(swing phase) 단계에서 근육(muscle) 및 힘줄(tendon)에 염좌(distortion)가 발생하며, 해당 시기에 부상(injury)의 가장 큰 위험성을 초래할 수 있다고 제안했습니다. 연구가들은 더 긴 근육(muscle)의 길이(length)에서의 편심성 하중(eccentric load)에 초점을 맞춘 재활(rehabilitation) 프로그램을 추천했습니다.
지속적으로 햄스트링 좌상(hamstring strain)을 앓고 있는 운동선수들에서 더 긴 근육(muscle)의 길이에서 힘 생산(force production)의 감소가 있는지를 평가하기 위해, Brockett 등은 이전에 손상(injury)된 대상자의 토크 곡선(torque curve)을 검사하고, 대상자들의 손상(injury)되지 않은 대측(contralateral)의 다리뿐만 아니라, 손상(injury)을 입지 않은 또 다른 대상자의 다리와도 비교했습니다. 연구가들은 이전에 손상(injury)된 햄스트링(hamstring)에서, 손상(injury)을 입지 않았던 대상자와 비교했을 때, 최대 햄스트링(hamstring) 토크(torque)가 근육(muscle)의 길이(length)가 현저하게 짧은 상태에서 발생했음을 보여주었으며, 이는 길이장력 곡선(length-tension curve)의 변화라고 불릴 수 있음을 나타냅니다. 운동선수의 햄스트링(hamstring)이 긴장도(tightness)가 유지될 때, 전력질주 중에 근육(muscle)의 길이(length)가 더욱 늘어나거나(lengthening), 편심성 움직임(eccentric movement) 중에 햄스트링(hamstring)의 변형을 일으켜, 햄스트링(hamstring)의 부상(injury)이 발생할 가능성이 존재합니다.
신장성 훈련(eccentric training)은 햄스트링 부상(hamstring injury)과 예방에 효과적이라는 것은 문헌을 통해 잘 알려져 있습니다. 전문가들은 신장성 훈련(eccentric training)이 앉은 상태에서 무릎(knee)의 각도(angle)가 90˚에서 완전히 신전(extension)된 상태까지 이루어져야 한다고 하지만, 더욱 연장된 상태에서의 훈련을 포함해야 됩니다. 우리는 연장된 상태에서의 훈련(training)이 더욱 많은 부상(injury) 가능성에 대한 민감성(susceptibility)을 피하고, 운동범위(range of motion) 끝 범위(end range)에서 필요한 편심성 강도(eccentric strength)를 획득하기 위해, 토크 곡선(torque curve)을 이동시키는 데에 도움이 될 수 있다고 가정합니다. 장기간 동안 신장성 훈련(eccentric training)에 초점을 맞추지 않은 재활프로그램(rehabilitation program)은, 손상(injury)에 대한 재발률을 증가시키는 것으로 설명할 수 있습니다. 그러므로 근육(muscle)의 긴장(tightness)에 대한 노출을 최소화시키기 위해, 햄스트링 부상(hamstring injury)과의 완전한 재활(rehabilitation)은 늘어난 상태(lengthening)에서의 신장성 훈련(eccentric training)을 포함해야 한다는 것은 전문가들의 의견입니다. 불행히도 최고의 예방프로그램임에도 불구하고, 부상(injury)은 여전히 발생할 수 있습니다.
손상(injury) 이후 재활(rehabilitation)은 어떻게 진행해야 할까요?
햄스트링 부상(hamstring injury)과에 대한 급성단계(acute stage)에서의 치료는 손상(injury)된 부위를 보호(protect)하고 운동범위(range of motion)와 체력손실을 최소화하는 데에 초점을 맞춰야 합니다. 얼음(ice), 초음파(ultrasound) 및 레이저(laser)와 같은 기술들이 일반적으로 활용됩니다. 대상자는 파열(fracture)된 근육섬유(muscle fiber) 사이의 반흔조직(scar tissue)이 해당 섬유(fiber)로부터 광범위한 피해를 방지할 수 있는 충분한 강도(intensity) 및 치유성과를 달성하려면, 손상(injury) 48시간 이후부터 여러 각도(angle)에서 통증(pain)이 없는 강도 내에서 등척성 훈련(isometric contraction)을 시작할 수 있습니다. 손상(injury)을 입은 다리를 손상(injury)을 입지 않은 다리 위쪽으로 위치시켜, 햄스트링(hamstring)이 30˚, 60˚, 90˚ 무릎 굴곡(knee flexion)의 등측성수축 훈련(isometric contraction training)으로 권장합니다. 이때 햄스트링(hamstring)이 통증(pain)이 느껴질 정도의 범위까지 갈 필요는 없지만, 고관절(hip joint) 및 슬관절(knee joint) 가동범위(range of motion)를 유지해야 합니다. 운동(exercise)은 또한 근섬유(muscle fiber)를 재정렬(reset)시키고, 손상(injury)된 섬유(fiber)를 인접한 부위에서의 분리(separation)로부터 보호(protect)하기 위한 접착 강도(adhesion strength)를 증가시키는 데에도 유용합니다. 이러한 단계의 목표는 90˚ 무릎 굴곡(knee flexion)에서의 도수근육검사(manual muscle testing)를 정상화하고, 정상적인 보행(gait)을 위해 50% 이상의 슬관절(knee joint)의 굴곡 강도(flexion strength)를 회복(recovery)하는 것입니다. 해당 단계가 충족되면, 다음 단계를 시작할 수 있습니다.
두 번째 단계의 목표는 운동범위(range of motion) 전반에 걸쳐 꾸준히 근력(strength)을 되찾고, 특정 스포츠활동을 준비하기 위해 골반(pelvis) 및 고관절(hip joint)의 근신경계 조절(neuromuscular control) 을 개선하는 것입니다. 본 단계에서 통증(pain)을 느낀다면, 끝 범위(end motion)에서의 신장(extension)은 피해야 합니다. 해당 단계에서부터 대상자는 동심성(concentric)과 편심성(eccentric)으로 햄스트링(hamstring)을 강화(strengthening)할 수 있습니다. 신장성 훈련(eccentric training)이 가능한 경우, 스트레이트 레그 데드리프트(straight leg deadlift), 싱글 레그 윈드밀(single leg windmill) 및 노르딕 햄스트링 운동(nordic hamstring exercise)과 같은 훈련을 수행할 수 있습니다. 싱글 레그 윈드밀(single leg windmill)을 수행하기 위해, 운동선수는 의자(chair) 또는 고정된 물체에 부상(injury)을 당하지 않은 다리를 똑바로 세우고 요추(lumbar) 전만(lordosis)을 유지하면서 대각선으로 내려갑니다. 노르딕 햄스트링 운동(hamstring exercise))은 처방사의 도움을 받아 대상자가 무릎(knee)을 꿇고 있는 동안, 발(foot)을 들게 하여 수행됩니다. 대상자는 중립적인 고관절(hip joint) 중립자세(neutral position)를 유지하면서, 더 이상 하강(depression)을 제어(control)할 수 없을 때까지 상지(upper limb)를 앞으로 천천히 하강(depression)시킵니다. 대상자는 본 단계가 완료되면, 도수근육검사(manual muscle testing) 시 전체 강도(strength)를 가져야 하며(5/5), 다음 단계로 진행하기 위해 손 또는 동력계(dynamometer)로 측정했을 때, 0~90˚의 범위 내에서 손상(injury)되지 않은 다리의 20% 이내에 들어가야 합니다. 해당 단계에서 적당한 속도로 통증(pain) 없이 앞으로(anterior) 또는 뒤로(posterior) 간단히 달릴 수 있어야 합니다.
마지막 단계에서의 목적은 늘어난 상태(lengthening)에서의 기능적 운동(functional exercise)과 신장성 근력(eccentric training)에 초점을 둡니다. 플라이오메트릭(plyometric) 및 특정 스포츠활동(sports specific training)뿐만 아니라, 더욱 어려운 균형훈련(balance training)과 함께 시작할 수 있습니다. 근육(muscle)이 늘어난 상태(lengthening)에서의 신장성 훈련(eccentric training)은 동력계(dynamometer)를 사용하여 수행할 수 있습니다. 이전의 문헌에 기술된 설정을 이용하여 바이오덱스(Biodex)를 수정하고, 대상자의 고관절(hip joint)을 굴곡(flexion) 상태에서 무릎(knee)을 수동적으로 끝까지 뻗어 최종적인 관절가동범위(range of motion)까지 좁힐 수 있습니다. 대상자는 무릎(knee)이 신전(extension)될 때, 수동적 움직임(passive movement)에 저항합니다. 햄스트링(hamstring)의 신장(lengthening)된 상태를 보장하기 위해, 슬관절(knee joint)이 신전(extension)될수록 고관절(hip joint)은 굴곡(flexion) 상태에 위치해야 합니다.
탄력밴드(elastic band) 및 케이블(cable) 또는 수동적인 저항(passive resistance)을 통해 외부의 힘(outside force)에 저항(resistance)하면서, 대상자의 가슴(chest) 가까이 허벅지(thigh)를 유지함으로써 편심성 훈련(eccentric training)을 수행할 수 있습니다. 이와 같은 운동은 대상자가 탄력밴드(elastic band) 또는 케이블(cable) 고정(fixation)되어있는 동안, 무릎(knee)을 편안하게 가슴(chest) 쪽으로 잡아 고정(fixation)할 수 있도록 하여 수행할 수 있습니다. 그다음 대상자는 팔(arm)을 사용하여 무릎(knee)을 굴곡(flexion)시켜 당기고, 무릎(knee)이 신전(extension)될 때까지 탄력밴드(elastic band) 및 케이블(cable)을 이용하여 천천히 저항(resistance)합니다. 본 단계가 종료되면, 대상자는 운동범위(range of motion) 전반에 걸쳐 충분한 힘(force)을 가져야 하며, 제한 없이 모든 스포츠와 관련된 과제를 자신 있게 수행할 수 있어야 합니다.
다시 스포츠 경기로 돌아가기 위한 재활(rehabilitation)적인 기준은 무엇일까요?
종종 운동선수는 재활(rehabilitation)을 마친 후, 전반적으로 충분한 근력(strength)과 전체 관절가동범위(range of motion)를 보여주지만, 재발률은 불균형적으로 높습니다. 햄스트링 부상(hamstring injury)과 이후, 복귀 상태를 결정하는 유의한 기능적인 검사(functional test)를 제안하는 증거는 거의 없으며, 이는 운동처방사가 신장(lengthening)된 햄스트링(hamstring) 자세(position)에서 완전한 힘(force)을 회복하기 전에 운동선수를 경기에 복귀시키는 것을 의미할 수도 있습니다.
이와 관련하여 Askling 등은, 최근 H-테스트라고 불리는 동적 하지 직거상 유연성 검사(dynamic straight leg raise flexibility test)를 통해, 스포츠경기로의 복귀를 방해하는 잔여된 기능장애(dysfunction)를 확인했습니다. H-테스트를 수행하기 위한 햄스트링(hamstring) 유연성 검사(flexibility test)는 능동적인(active) 고관절 굴곡(hip joint flexion) 및 수동적인(passive) 고관절 굴곡(hip joint flexion)을 앙와위 자세(supine position)에서 전자기측정기를 사용하여 수집된 데이터를 이용하여 계산되었습니다. 통증평가척도(0-100)는 능동적인 검사(active test) 중, 불안한 경험을 평가하는 데에 사용되었습니다. 표준임상평가를 기반으로 스포츠경기로 돌아갈 준비가 되어 있다고 생각되었던 햄스트링 부상(hamstring injury)과 대상자는 일반적인 수동적 유연성(passive flexibility)을 지니고 있음에도 불구하고, H-테스트의 동적 유연성(dynamic flexibility)에 결점이 있음을 보여주었습니다. 대상자들은 또한, 검사(test)를 수행하는 동안 주관적인 불안정성(instability)을 보고했습니다. 해당 검사에 대한 유효성과 임상 유용성을 확립하기 위해서는, 앞으로의 추가적인 연구가 필요해 보입니다.
햄스트링(hamstring)은 고관절(hip joint) 및 슬관절(knee joint)을 경유하는 근육(muscle)이므로, 햄스트링(hamstring)의 기능적인 길이(functional length)를 검사(test)할 때에는 고관절 굴곡(hip joint flexion) 및 슬관절 신전(knee joint extension) 모두를 통합해야 합니다. 도수근육검사(manual muscle testing)를 수행하기 위해, 대상자는 앙와위 자세(supine position)로 허벅지(thigh)를 가슴(chest)에 댄 채, 허벅지(thigh)를 고관절 굴곡(hip joint flexion)상태로 유지합니다. 대측(contralateral) 다리는 베드 위에 평평하게(flat) 유지합니다. 그런 다음, 처방사는 부드러운 조직(soft tissue)의 저항(resistance)이 있을 때까지 수동적으로 무릎(knee)을 신전(extension)시킵니다. 처방사는 무릎(knee)이 최대한 늘어난 상태(lengthening)에서 10˚ 구부러지도록(flexion) 허용함으로써 이전의 자세(position)로 복귀합니다. 해당 위치에서 처방사는 햄스트링(hamstring) 브레이크 검사(break test)를 수행하고, Kendall에 의해 수립된 전통적인 0-5 척도를 사용하여 등급을 매기거나, 휴대용 동력계(dynamometer)를 사용하여 객관적으로 등급을 매깁니다.
햄스트링 부상(hamstring injury)과은 주로 높은 출현율과 재발률로 인해, 스프린트(splint) 및 폭발적인 움직임(explosive movement)을 수행하고 이와 같은 스포츠 경기에 참여하는 운동선수들 사이에서 흔하게 발생합니다. 이와 같은 부상(injury)은 근육(muscle)이 늘어난 상태(lengthening)에서 계속해서 약해지기 때문에, 운동선수가 부상(injury)을 당하기 쉬운 것입니다. 늘어난 상태에서의 편심성 훈련(eccentric training)은 운동범위(range of motion)의 끝범위(end motion)에서 근육(muscle)의 강도를 증가시켜, 결과적으로 손상(injury) 가능성을 감소시키며, 따라서 재활프로그램(rehabilitation program)에 통합되어야 합니다. 햄스트링 부상(hamstring injury)과의 재발(recurrence) 예방에 영향을 미치는 신장성 훈련(eccentric training)의 효과를 판단하기 위해서는 추가적인 연구가 필요합니다.
김형욱이 읽어주는 '햄스트링 부상(hamstring injury)과 재발(recurrence) 방지를 위한 재활훈련(rehabilitation training)'
본 포스팅에서도 여러 번 언급되지만, 우리도 이미 알고 있었듯이, 햄스트링 부상(hamstring injury)과 이후, 근본적인 치유와 함께 특정 스포츠활동으로 복귀하는 데에 걸리는 기간 동안, 적지 않은 시간과 노력이 필요합니다. 손상(injury) 이후, 여러 차례 재발(recurrence)하여 손상(injury)을 받거나 수술력이 존재한다면, 근본적인 치유는 더욱 어렵습니다. 어쩌면, 햄스트링(hamstring)이 이미 한 번 손상(injury)을 입었다는 것은, 당해낼 수 없을 정로도 역치(threshold value) 이상의 부하(load)과 스트레스를 받았다고 해석할 수 있습니다. 손상(injury) 이후 급성기(acute stage)를 잘 넘어갔다고 해도, 햄스트링(hamstring)은 다양한 환경과 동작에서 필연적으로 사용될 수밖에 없는 근육(muscle)입니다. 그렇다 보니, 근본적인 치유가 갈수록 어려워지는 것입니다.
이전에 햄스트링(hamstring)에 대해서 작성했던 포스팅의 내용들처럼, 햄스트링(hamstring)은 늘어나기도(lengthening) 쉽고, 긴장(tightness)되기도 쉽고, 보상(compensation)하기도 쉬운 근육(muscle)입니다. 이들의 기전(mechanism)은 서로 연관성이 존재하지만, 유의한 차이도 지니고 있습니다. 그렇다 보니, 손상(injury) 이후 근섬유(muscle fiber)의 올바른 회복을 도모하는 것만 고려할 것이 아니라, 손상(injury) 이전부터 지속되었던 근기능 이상(muscle dysfunction)의 유무와 함께 기능적 결함의 원인을 찾아 효과적으로 접근해야 합니다.
하지만 손상(injury)의 원인이 어찌 됐든, 햄스트링 부상(hamstring injury)과과 관련한 재활훈련(rehabilitation training)에 대해서는, 본 포스팅에서 언급한 내용들과 훈련들이, 지금까지 알려진 재활적인 측면의 관점에서 가장 효과적인 것으로 알려져 있습니다. 햄스트링(hamstring)의 지구력(endurance), 특히 편심성 부하(eccentric load) 기간 동안 감당해낼 수 있는 역치(threshold value) 수준을 향상시킨다는 것은 손상(injury) 예방뿐만 아니라, 손상(injury) 이후에도 긍정적인 영향을 가져다줄 것입니다.
ref. Brandon Schmitt, Tim Tyler, Malachy McHugh. June 2012. HAMSTRING INJURY REHABILITATION AND PREVENTION OF REINJURY USING LENGTHENED STATE ECCENTRIC TRAINING: A NEW CONCEPT. The International Journal of Sports Physical Therapy. Volume 7, Number 3.
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