발뒤꿈치 통증(heel pain)을 위한 연부조직 가동술(soft tissue mobilization) 및 스트레칭(stretching)의 효과

 논문 읽어주는 남자

 우리는 이미 발(foot)의 정상적인 기능을 잃어버린지 오래됐습니다. 저는 이미 이전에 다른 포스팅에서 발(foot)과 신발에 대한 내용을 다루었습니다. 우리가 발(foot)의 정상적인 기능을 잃게 됐던 가장 근본적인 이유를, 저는 인류가 신발을 신기 시작하면서 시작되었을 거라 확신합니다. 신발은 발(foot)의 보호적인 역할만 충족하면 될 뿐, 그 이상의 혹은 그 이외의 역할은 필요하지 않습니다. 발(foot)은 이미 그 자체로 완벽하기 때문입니다.

 하지만 그게 어찌 됐든, 사람들은 발(foot)의 정상적인 기능을 잃어버린 뒤, 갈수록 발(foot)과 관련된 다양한 근골격계 질환(muscular skeletal disease)과 증상들을 겪고 있습니다. 그중에 하나가 본 포스팅에서 다루고 있는 발뒤꿈치 통증(heel pain)입니다. 발뒤꿈치 통증(heel pain)이라 하면, 일반적으로 족저근막염(plantar fasciitis)의 문제로 발생되는 증상으로 여겨지고 있습니다. 그도 그럴 것이 발(foot)의 아치, 지면으로부터의 충격 흡수, 아킬레스건(achilles tendon)과의 연결성, 다양한 발바닥내재근(plantar intrinsic muscle)과의 상호작용 등은 족저근막(plantar fascia)의 기능이면서도, 이러한 기능은 모두 발바닥에서부터 시작 또는 전이되는 현상입니다. 때문에 발바닥(plantar)이나 발뒤꿈치 통증(heel pain)은 족저근막(plantar fascia)의 문제 여부를 반드시 살펴봐야 합니다.

 본 포스팅에서는 이러한 발뒤꿈치 통증(heel pain)에 대해서, 그라스톤(graston)을 이용한 연부조직 가동술(soft tissue mobilization) 및 가정에서의 스트레칭(stretching)을 조합하여 수행한, 족저근막염(plantar fasciitis)을 앓고 있는 대상자들의 결과들을 살펴보고 분석한 내용입니다. 본 연구에서 수행한 방법들은 정통적인 운동학적인 관점에서 널리 수행되고 있는 운동처방(exercise prescription)이기도 합니다. 과연 그 결과는 어땠을지, 아래의 내용에서 확인할 수 있습니다.

 

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 본 연구의 목적은 그라스톤(graston)을 이용한 연부조직 가동술(soft tissue mobilization) 및 스트레칭(stretching) 프로그램을 적용한, 족저근막염(plantar fasciitis) 환자의 결과를 설명하는 것이었습니다. 연구에 앞서, 발뒤꿈치 통증(heel pain)의 중요한 기준이 될만한 10명의 환자는, 규모변화의 전체평가(Global Rating of Change Scale), 통증수치평가척도(Numeric Pain Rating Scale), 하지기능척도(Lower Extremity Functional Scale)를 포함한 자가설문지를 작성했습니다. 환자는 하퇴삼두근(triceps surae), 가자미근(soleus) 및 족저근막(plantar fascia), 그리고 내측종골결절(medial calcaneal tubercle)을 타겟으로 한 연부조직 가동술(soft tissue mobilization)을 적용받았습니다. 참가자들은 3~8주에 걸친 기간 동안, 주당 1~2회의 빈도로 최대 8회 처방받았습니다. 각 환자는 집에서 매일 3번의 스트레칭(stretching) 프로그램을 수행하도록 지시받았습니다. 규모변화의 전체평가(GRC)에 대한 성공적인 결과의 수는 이항검사를 사용하여 검사되었습니다. 추가적으로, 의존성 t검사는 통증(pain) 및 기능의 2차적인 결과측정에 유의한 차이가 있는지 조사하기 위해 사용되었습니다.

 

 발뒤꿈치 통증(heel pain)은 성인의 공통적인 증상이며, 종종 상당한 장애까지 초래하기도 합니다. 족저근막염(plantar fasciitis)은 발뒤꿈치 통증(heel pain)의 가장 흔한 원인으로 보고되고 있으며, 연간 약 백만여 명이 전문의를 찾아갑니다. 족저근막염(plantar fasciitis)은 전체 인구 10%에게 영향을 미칩니다. 발가락(toe)의 수동적인 배측굴곡(dorsi flexion)과 함께 증가하는 종골결절(calcaneal tubercle)의 압통(tenderness)은, 일반적으로 검사 시 쉽게 확인됩니다. 증상은 종종 아침에 처음 몇 단계에 걸쳐 악화되는, 날카롭게 찌르는 듯한 통증(pain)을 포함합니다. 족저근막염(plantar fasciitis)의 통증(pain)은 일반적으로 짧은 거리를 걸은 후에 감소하지만, 오랜 기간 서있거나 앉은 자세에서 일어난 후에 되돌아올 수 있습니다. 물리치료(physical therapy), 정형외과적 치료, 연부조직 가동술(soft tissue mobilization) 및 스트레칭(stretching)이 포함됩니다. 그러나 족저근막염(plantar fasciitis)의 치료를 위해서, 확연하게 우월한 것으로 나타난 치료방법은 없었습니다. 90%의 환자가 보존적 관리를 통해 완전한 회복을 경험한다는 것은 입증되었지만, 이를 위해서는 6~12개월의 관리가 필요합니다.

 그라스톤테크닉(graston technique)(연부조직 가동술(soft tissue mobilization))은 십 년 전에 개발된, 특허받은 연부조직(soft tissue)의 동원진단 및 치료기술입니다. 그라스톤테크닉(graston technique)은 연부조직(soft tissue)의 동원을 수행하는, 처방사의 능력을 향상시키기 위해 비스듬한 모서리가 있는 특별히 디자인된 스테인리스 강철기구를 사용합니다. 이 기구는 목표부위에 대해 30~60°로 피부에 적용되는, 다방향으로 문지르는 방식으로 사용됩니다. 이러한 응용프로그램은 미끄러지는 도구의 기복을 통해, 연부조직(soft tissue) 질감의 불규칙성을 처방사가 감지할 수 있게 합니다. 반흔조직(scar tissue)의 유착(adhesion)을 제거할 뿐만 아니라, 그라스톤테크닉(graston technique)은 횡방향성 마찰마사지(transverse frictional massage) 및 체외충격파요법(extracorporeal shock wave therapy)으로 가정되어있는 바와 같이, 세포외 기질 섬유 아세포(extracellular matrix fibroblast)의 증식(proliferation)을 촉진시키고, 이온수송(ion transport)을 개선하며, 세포 매트릭스(cell matrix)의 유착(adhesion)을 감소시키는 것으로 알려져 있습니다. 몇몇 연구에 따르면, 그라스톤테크닉(graston technique)을 통해 유도된, 제어된 미세외상(microtrauma)이 동물 모델에서 섬유 아세포(fibroblast)의 동원(recruitment) 및 활성화(activation)를 증가시키는 것으로 나타났습니다. 추가적인 연구에서는 수근관증후군(carpal tunnel syndrome), 요추구획증후군(lumbar compartment syndrome) 및 방아쇠무지증후군(trigger thumb)의 치료를 위해, 그라스톤테크닉(graston technique)을 사용하여 임상적인 효능을 나타내고 있지만, 족저근막염(plantar fasciitis)을 앓고 있는 환자에 대한 그라스톤테크닉(graston technique)의 효과를 조사한 연구는 아직까지 없었습니다. 따라서 본 연구의 목적은 그라스톤테크닉(graston technique)으로 관리되는 족저근막염(plantar fasciitis)을 앓고 있는 환자의 결과를 보고하는 것이었습니다.

 

 본 연구에 참여한 환자는 5개월 동안 모집되었으며, 참여에 대한 적격 여부는 수동적인 배측굴곡(dorsi flexion) 시 증가하는 종골결절(calcaneal tubercle)의 압통(tenderness)을 동반한 발뒤꿈치 통증(heel pain)의 호소와 65 또는 그 이하의 하지기능척도(LEFS)의 점수를 포함했습니다. 제외 기준으로는 참여 거부, 환자의 의료검진 설문지에 기재된 적기, 골절(fracture), 대사성 질환(metabolic disease), 골다공증(osteoporosis) 등의 증상이 포함되었습니다. 추가적인 제외 기준으로는 도수치료(manual therapy) 또는 양상으로 하는 금기사항, 발목(ankle) 또는 발(foot) 수술력, 그리고 치료일정을 지키지 못하는 경우 등을 포함했습니다.

 모든 환자는 인구통계학적 정보와 건강정보를 제공하고, 다양한 자가검진검사를 작성했습니다. 이것은 환자가 앓고 있는 증상의 특정 부위를 결정하기 위한 진단을 포함한, 발가락(toe)의 수동적인 배측굴곡으로 야기되는 종골결절(calcaneal tubercle)의 통증(pain)이 증가하는지를 결정하기 위한 신체검사를 받았습니다. 본 연구에 등록된 환자들은 포함기준 및 제외기준을 초과하는 임상적인 기준과 관계없이, 동일한 중재를 받을 것으로 판단되었기 때문에, 표준화된 다른 이외의 검사절차는 수행되지 않았습니다.

 

 본 연구에서 사용된 1차적인 결과의 측정방법은 규모변화의 전체평가(GRC)에서 보고된 성공 횟수입니다. 2차적인 탐색분석에는 통증수치평가척도(NPRS)에서 측정한 환자의 통증(pain) 수준이 포함되어있었습니다. 발뒤꿈치 통증(heel pain)으로 인해, 환자가 지각된 장애수준은 하지기능척도(LEFS)에 의해 측정되었습니다.

 규모변화의 전체평가(GRC)는 –7(매우 나쁨)에서, 0(거의 같은), 그리고 +7(매우 좋음)까지의 범위를 가집니다. 악화 및 개선의 요인으로는 –7~-1 사이 및 +1~7까지의 값이 각각 할당됩니다. 규모변화의 전체평가(GRC)에 대한 검사 및 재검사의 신뢰도는 급간내 상관계수=.90으로 보고되었습니다. 규모변화의 전체평가(GRC)의 의미 있는 개선은 5 또는 그 이상으로 보고되었습니다. 규모변화의 전체평가(GRC)의 심리측정 속성에 대한 자세한 내용은 다른 곳에서 찾을 수 있습니다. 우리는 본 임상검사에서 성공적인 측정기준으로 보고된, 의미 있는 개선 5점 또는 그 이상의 점수를 사용하기로 결정했습니다. 모든 환자가 여섯 번째 방문 시, 규모변화의 전체평가(GRC)가 수집되었습니다.

 통증(pain) 정도를 측정하기 위해, 11점의 통증수치평가척도(NPRS) (0 통증 없음, 10 상상할 수 있는 최악의 통증)을 사용했습니다. 통증수치평가척도(NPRS)는 임상적으로 중요한 2점의 차이점이 보고되고 있으며, 신뢰성과 타당성을 보여줍니다. 통증수치평가척도(NPRS)는 하지기능의 척도이며, 스무 가지의 질문으로 구성되어있으며, 가능한 가장 높은 점수는 80점입니다. 점수가 높을수록 기능 수준도 높습니다. 통증수치평가척도(NPRS)는 하반신 장애환자의 탁월한 타당성, 검사 및 재검사의 신뢰도 및 변화에 대한 반응성을 보여줍니다.

 통증수치평가척도(NPRS)의 임상적으로 중요한 차이의 최솟값은 9점으로 보고되고 있습니다. 환자는 8번째 또는 최종방문 시, 통증수치평가척도(NPRS)와 하지기능척도(LEFS)를 완료했습니다.

 

 참가자들은 3~8주에 걸친 기간 동안, 주당 1~2회로 최대 8회의 처방을 받았습니다. 빈도와 기간은 처방사의 임상적인 의사결정과 함께, 환자의 유용성을 토대로 선택되었습니다. 치료는 하퇴삼두근(triceps surae), 가자미근(soleus) 및 족저근막(plantar fascia), 그리고 내측종골결절(medial calcaneal tubercle)로 선택되었습니다. 섬유(fiber)의 유착(adhesion) 부위가 발견될 때까지 적당한 압력(pressure)을 가하면서, 가볍게 부위를 스캔하며 수행했습니다. 일단 조직이 국소화되면, 동일한 영역에서 1~2분 동안 더 깊은 압력(pressure)을 가했습니다. 그라스톤테크닉(graston technique)의 경우, 총 치료시간은 약 15분이었습니다. 이것은 각각 30초 동안 유지된 하퇴삼두근(triceps surae), 가자미근(soleus) 및 족저근막(plantar fascia)을 타겟으로 한, 정적 스트레칭(static stretching)의 2회 반복으로 이어졌습니다. 마지막으로 발바닥(plantar) 표면에 얼음찜질을 15~20분 동안 적용했습니다. 각 환자는 집에서 매일, 3번의 스트레칭(stretching) 프로그램을 수행하도록 지시받았습니다.

 

 결과적으로 환자들은 30.1일의 기간 동안, 평균 6.9회 방문하여 처방을 받았습니다. 규모변화의 전체평가(GRC)의 커트라인 점수를 기준으로, 70%의 환자가 성공적인 결과를 경험했습니다. 성공적인 결과를 얻은 환자와 그렇지 않은 환자 간 사이에는 통계적으로 유의한 차이를 보였습니다. 위의 그림 1은 성공 및 실패 결과의 비율을 나타냅니다.

 

 본 자료는 그라스톤테크닉(graston technique)으로 처방한 족저근막염(plantar fasciitis)을 앓고 있는 환자들의 첫 번째 보고서입니다. 그라스톤테크닉(graston technique)으로 처방한 본 연구를 위해 선택된 환자군은, 스트레칭(stretching) 프로그램과 함께, 모든 의존적 측정에서 통계적으로, 그리고 임상적으로 의미 있는 개선을 경험했습니다. 또한, 규모변화의 전체평가(GRC)의 점수가 5점 이상일 때 의미 있는 개선이 나타나며, 성공적인 결과를 결정하기 위한 기준으로 사용된 것으로 보고되고 있습니다. 본 연구에서 70%의 환자가, 이러한 값을 능가하여 그라스톤테크닉(graston technique)을 스트레칭(stretching) 프로그램과 함께 받은 이후에 상태가 개선되었음을 보여줍니다. 환자의 30%는 이러한 수준을 달성하지 못했으며, 그중 10%는 심각한 악화를 보였음을 인식해야 합니다. 상태가 악화되는 사례는, 진단 시 발바닥쪽(plantar)에 종골골극이 나타났으며, 파킨슨병(Parkinson disease)에 대한 진단도 받았습니다. 이것은 그라스톤테크닉(graston technique)에 반응할 수 있는 족저근막염(plantar fasciitis) 환자의 하위 그룹이 존재하는 것을 시사합니다. 다른 개입에 반응하는 환자의 소집단은 최근 문헌에서 사람들에게 인기를 얻고 있습니다. 미래의 연구는, 이러한 현상이 위와 같은 인구 및 그라스톤테크닉(graston technique)의 활용이 문제가 있는지에 대한 여부를 조사해야 합니다.

 

 최근 연구에 따르면, 족저근막염(plantar fasciitis)은 비염증성 퇴행성 과정(noninflammatory degenerative process)으로 나타나기 때문에, 근막병증(fasciosis)이라는 용어가 더 적절할 수 있습니다. Lemont 등은 족저근막염(plantar fasciitis) 환자 50명의 조직학적 소견을 검토했습니다. 본 연구결과에 따르면, 어떠한 샘플에서도 염증(inflammation)이 발생되지 않았으며, 오히려 근막(fascia)의 퇴행성 변화를 일으켰습니다. 아마도 이것은 코르티코스테로이드 주사(corticosteroid injection)의 효과가 없는 것으로 판단되며, 실제로 족저근막(plantar fascia) 파열을 비롯한 심각한 부작용을 초래할 수 있습니다. 또한, 족저근막염(plantar fasciitis)이 염증성 질환이 아니라, 섬유증(fibrosis)의 일종인 것으로, 그라스톤테크닉(graston technique)의 이론화된 매커니즘이 뒷받침한다는 사실을 생물학적 증거로 제안합니다. 아마도 도구를 사용함으로써, 처방사는 반흔조직(scar tissue)이나 과도한 섬유증(fibrosis) 부위에 더욱 통제된 양의 미세외상(microtrauma)을 가할 수 있습니다. 본 연구에 따르면, 이와 같은 미세외상(microtrauma)의 반응은 치유(healing)의 염증단계를 시작하게 하고, 궁극적으로 콜라겐 섬유(collagen fiber)의 적절한 재배열(realignment)을 통해, 조직개선을 일으켜 치유과정을 보강할 것이라고 제안합니다.

 

본 연구의 한계점으로는 소그룹 규모와 단시간의 결과만을 수집했다는 사실을 포함합니다. 또한, 통제 그룹이 없었기 때문에, 인과관계를 결정할 수 없었습니다. 그라스톤테크닉(graston technique)이나 스트레칭(stretching), 또는 이 둘의 조합이 결과에 기여했는지는 확실하지 않습니다. 치료기간 동안, 환자가 자연적으로 회복될 수도 있습니다. 그러나 32주 동안의 기간에 걸쳐, 환자의 70%에서 자발적인 회복이 일어날 가능성은 낮습니다. 또한, 발뒤꿈치 통증(heel pain)이 있는 ​​환자를 대상으로 했지만, 족저근막염(plantar fasciitis)이 아닌 다른 질환이 가지고 있을 수도 있습니다. 더군다나, 환자가 가정에서 스트레칭(stretching) 프로그램을 제대로 수행했는지에 대해서는 확실하지 않습니다. 통증(pain) 및 기능의 장기적인 개선을 밝히기 위해서는, 향후 추가적인 연구가 필요합니다. 또한, 그라스톤테크닉(graston technique) 및 도수치료, 그리고 물리치료(physical therapy) 및 운동요법(therapeutic exercise)을 결합한 무작위의 임상검사의 형태로, 향후 연구는 발뒤꿈치 통증(heel pain)의 치료에서 어떤 치료요법이 탁월할지를 보여줄 것입니다.

 

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 김형욱이 읽어주는 '발뒤꿈치 통증(heel pain)'

 처음 언급했던대로, 본 연구에서 수행한 방법은 오랫동안 정통적인 관점으로 수행되던 방법입니다. 그라스톤(graston)을 이용한 연부조직 가동술(soft tissue mobilization)과 스트레칭(stretching) 프로그램은, 족저근막염(plantar fasciitis)을 앓고 있었던 대상자 중 70%의 긍정적인 개선율을 보였습니다. 하지만, 나머지 인원에 대해서는 효과가 없거나, 오히려 악화되는 경우도 존재했습니다. 하나의 처방 아래, 다양한 결과가 도출됐던 이유는 개개인의 특성까지 살펴봐야겠지만, 발뒤꿈치의 통증(heel pain)은 단순히 족저근막(plantar fascia)의 기능이상(dysfunction)으로만 발생되는 문제는 아닙니다. 발(foot)의 구조는 신체의 어느 부위보다 복잡하며, 지면으로부터 오는 충격을 1차적으로 부담하며, 하지분절의 상호적이면서 유동적인 관절 움직임(joint movement)을 함께 살펴봐야 하는 장소이기에, 근본적으로 통증(pain)이 유발되고 전이되는 요소들을 명확히 분석하다 보면, 족저근막(plantar fascia) 너머에도 문제가 있음을 발견할 수 있게 됩니다.

 그라스톤(graston)을 이용한 연부조직 가동술(soft tissue mobilization)은, 발(foot)의 구조물들에 형성된 유착(adhesion)을 제거하고 순환을 촉진하는 데에 큰 도움이 되었을 거라 판단합니다. 하지만 스트레칭(stretching)에 대해서는, 오히려 금기해야 할 스트레칭(stretching)이 존재하기 때문에, 이를 올바르게 수행하지 못했을 경우에는 앓고 있던 문제는 좀처럼 해결되지 않았을 겁니다. 정통적인 관점에서도 족저근막(plantar fascia)의 스트레칭(stretching)이 권장되지만, 저는 반대로 생각합니다. 발바닥 내재근(plantar intrinsic muscle)과 발목(ankle)을 경유한 채 발바닥(plantar)까지 부착(attachment)된 근육(muscle)들이 약화(weakness)되어 아치(arch)가 낮아져 있다면, 족저근막(plantar fascia)은 이미 신장(lengthening)된 상태로 기능하게 됩니다. 이러한 상태는 오히려 발(foot)의 통증(pain)을 더욱 부추깁니다. 따라서, 본 연구에서 실시한, 연부조직 가동술(soft tissue mobilization)과 스트레칭(stretching)에 대한 효과를 개별적으로 나누어 실시한다면, 이 둘의 차이와 근본적인 해결방법에 조금 더 가까워질 수 있지 않을까 합니다. 특히나 중요하게, 언급한 족저근막 스트레칭(plantar fascia stretching)도 개별적으로 나누어 실시했을 경우의 연구도 필요해 보입니다.

 발(foot)에 대해서는 신체의 다른 부위보다 진행된 연구과 조사가 상대적으로 적습니다. 현대인들에게 발(foot)과 관련된 다양한 근골격계 질환(muscular skeletal disease)이 증가하고 있는 만큼, 이와 같은 참고자료들도 충분히 필요하겠지만, 신체 다른 어느 분절보다 해당 부위의 트레이닝의 양과 질 또한 중요한 시기라고 생각합니다.

 

 

ref. Brian Looney. GRASTON INSTRUMENT SOFT TISSUE MOBILIZATION AND HOME STRETCHING FOR THE MANAGEMENT OF PLANTAR HEEL PAIN: A CASE SERIES. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics.

 

 

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